民主评议党员工作备案表

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党支部名称（盖章）:时间:年月日







党组织负责人（签字）:







姓名





票数统计





最终评定结果







党员自评





党员互评





支部综合评定







优秀





合格





基本
合格





不合格





优秀





合格





基本
合格





不合格





优秀





合格





基本
合格





不合格















































































































































































































































































































































































































































































































































































































































备注:受市委、市政府……