在2025年全市医保基金监管会议上的交流发言

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在2025年全市医保基金监管会议上的交流发言
在2025年全市医保基金监管会议上的交流发言　　尊敬的各位领导、同仁：
　　大家好！
　　近年来，**区深入贯彻落实国家、省、市关于医保基金监管工作的决策部署，始终将医保基金安全作为“生命线”，以“零容忍”态度严打欺诈骗保行为，全力守护群众“看病钱”“救命钱”。现将我区工作情况汇报如下，不妥之处，请批评指正。
　　一、主要做法
　　面对医保基金监管点多、线长、面广的复杂形势，我区坚持问题导向、系统思维，通过“制度+科技+联动+宣传”四轮驱动，构建起全链条、立体化监管体系。
　　（一）强化制度引领，织牢责任落实“保障网”
　　一是健全机制压责任。成立由区政府分管领导任组长，医保、卫健、公安、市场监管等12个部门为成员的医保基金监管联席会议制度，每季度召开专题会议，统筹推进打击欺诈骗保、数据共享、联合执法等重点任务；制定《**区医保基金监管三年行动方案（2023-2025）》《定点医药机构考核细则》等6项制度，将监管责任细化到部门、到岗位、到人头。二是网格管理强覆盖。按照“划片包干、责任到人”原则，将全区217家定点医药机构划分为8个监管网格，每个网格明确1名专职监管员、2名协管员，建立“日常巡查+专项检查+随机抽查”三级检查机制，2024年累计开展网格巡查1200余次，实现监管“无盲区”。三是考核问效促落实。将基金监管纳入全区年度综合考核（权重占比5%），对因监管不力导致基金流失的单位和个人，严格落实“一票否决”；2024年对3家考核不合格的定点机构暂停医保结算，约谈负责人5人次，倒逼责任落实。
　　（二）强化科技赋能，打造智能监管“新利器”
　　坚持“向科技要效率、向数据要精准”，推动监管从“人工查”向“智能筛”转变。一方面，升级智能审核系统。投入260万元建成区级医保智能监管平台，接入国家、省、市三级医保数据中心，设置“药品耗材超量使用”“重复收费”“挂床住院”等120条智能审核规则，2024年通过系统预警拦截违规数据1.2万条，拒付、追回基金890万元。另一方面，深化大数据分析应用。建立“异常机构－异常科室－异常医生”三级风险画像模型，对连续3个月次均费用、药占比超全区均值20%的机构，自动触发红黄牌预警；……