中小学生健康情况登记卡（学校）

	

	








中小学生健康情况登记卡（学校）





学校
        
班级
       
 姓名
      
性别 
   
年龄
   



联系电话
           现居住地址

              



原籍省市
           五一假期所到地
           






	
		

		

		

		

		

		

		

		
			
				时间
			
			
				选填序号（可多选）
			
			
				选填序号（可多选）
			
			
				选填序号
			
			
				选填“是”或者“否”若填“是”，请填写详细地址
			
			
				选填“是”或者“否”若填“是”请填写详细地址和人员信息
			
			
				家长
				
				签字
			
		
		
			
				今天你是否有以下症状：
				
				①发热（≥37.3℃）
				
				②干咳
				
				③乏力（精神差）
				
				④鼻塞
				
				⑤流鼻涕
				
				⑥腹泻
				
				⑦呼吸困难
				
				⑧无上述症状
			
			
				今天共同生活人员是否有以下症状：
				
				①发热（≥37.3℃）
				
				②干咳
				
				③乏力（精神差）
				
				④鼻塞
				
				⑤流鼻涕
				
				⑥腹泻
				
				⑦呼吸困难
				
				⑧无上述症状
			
			
				你今天的活动情况：
				
				①居家
				
				②外出
				
				③住院治疗
				
				④其他
				
				⑤家庭成员被医学隔离
			
			
				寒假期间你或家庭成员是否曾前往疫情防控重点地区（是、否）
			
			
				寒假期间你或家庭成员是否接触过疫情防控重点地区高危人员（是、否）
			
		
		
			
				5月1日
			
			
				

				
			
			
				

				
			
			
				

				
			
			
				

				
			
			
				

				
			
			
				

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